25 NOV 10 | Un abordaje basado sobre principios y evidencias
¿Cómo estudiar un dolor lumbar?
Es indispensable realizar un exhaustivo interrogatorio y examen físico. Los estudios de diagnóstico complementarios por más sofisticados que sean nunca son un sustituto de la clínica.
Dres. Bhangle SD, Sapru S, Panush RS
Cleveland Clinic J Med 2009;76:393-399
Introducción
La causa del dolor lumbar es indefinida, pero su curso es predecible y constituye además una de las afecciones más frecuentes que afectan la calidad de vida a cualquier edad. Su prevalencia a lo largo de la vida excede el 70% con un fuerte impacto económico-social.
¿Cuales son las metas y principios en el tratamiento del dolor lumbar?
Los objetivos del tratamiento del dolor lumbar son:
• Calmar el dolor
• Restablecer la motilidad
• Acelerar la recuperación para que el enfermo pueda reasumir las actividades cotidianas a la mayor brevedad.
• Prevenir las recidivas y la cronicidad. El dolor lumbar se considera agudo cunado dura menos de 6 semanas, subagudo entre 6 y 3 meses y crónico cuando dura más de 3 meses.
• Restablecer y preservar la independencia física y financiera y el bienestar del paciente.
Principios del tratamiento
• En su mayoría los episodios de dolor lumbar no tienen una causa que los identifique y por lo tanto se los considera mecánicos o músculo-esqueléticos.
• Es rara la existencia de una enfermedad subyacente.
• La mayoría de los episodios de dolor lumbar son impredecibles.
• Los aspectos psicosociales suelen contribuir y son importantes.
• Es indispensable realizar un exhaustivo interrogatorio y examen físico. Los estudios de diagnóstico complementarios por más sofisticados que sean nunca son un sustituto.
• Los estudios de diagnóstico se deben diferir y limitar a situaciones específicas.
• Se derivarán sólo aquellos pacientes que tienen una enfermedad subyacente, una progresión de los signos neurológicos o que no responden al tratamiento médico.
• Se recomienda estimular la actividad física que suele mejorar el dolor lumbar y favorece el estado psicológico del paciente.
• Son muy escasos los tratamientos que resultaron eficaces para el dolor lumbar.
• Es imprescindible hablar con el paciente sobre los distintos aspectos de su afección si se quiere lograr algún éxito terapéutico.
Consideraciones iniciales al evaluar al paciente
Ante un paciente con dolor lumbar, es necesario establecer si los síntomas son regionales o locales o si son el reflejo de una enfermedad sistémica. Es importante averiguar si existe un estrés psicosocial agregado. La Tabla 1 muestra ciertos aspectos del interrogatorio y del examen clínico que hacen suponer la presencia de una patología subyacente.
Tabla 1. Evidencias de que el dolor lumbar es grave o es consecuencia de una patología subyacente
Afección - Interrogatorio y examen físico
En cualquier circunstancia: Dolor > 1 mes de duración que no calma con el reposo en cama
Cáncer: Edad ≥ 50 años. Antecedentes de cáncer. Pérdida de peso inexplicable. Adenopatías. Signos neurológicos
Fractura con compresión: Edad ≥ 50 años, especialmente si el paciente es ≥ 70 años. Antecedentes de traumatismo, osteoporosis, tratamiento con corticosteroides o abuso de sustancias.
Infección: Fiebre o escalofríos. Antecedentes recientes de infección urinaria. Tratamiento inmunosupresor. Administración de medicamentos intravenosos
Dolor lumbar regional
Constituye el 90% de los casos de dolor lumbar y en general es de origen mecánico. Se puede deber a un abuso de empleo de una estructura músculo-esquelética, secundario a traumatismo, deformidad o degeneración de una estructura anatómica (hernia de disco, fractura, espondiloartropatía). El dolor lumbar de causa mecánica se suele exacerbar por ciertas actividades físicas como levantar un peso, mientras que se calma con ciertas actitudes posturales.
Ciática y compresión de una raíz nerviosa. La ciática es un dolor agudo, quemante irradiado a la zona postero-lateral de la pierna y acompañado de hiposensibilidad y parestesias. El dolor se agrava con la tos, el estornudo, o la maniobra de Valsalva; es frecuente en la hernia de disco, el síndrome de cola de caballo y la estenosis del canal vertebral.
Estenosis del canal vertebral. Debido a que más del 20% de las personas mayores de 60 años muestran a la radiografía estrechez del canal vertebral aún siendo asintomático, el diagnóstico de dolor lumbar por esta causa se basa sobre los antecedentes y el examen físico.
El paciente suele manifestar dolor en las piernas nalgas y muslos luego de una marcha o de estar parado durante un tiempo prolongado y calma al sentarse, al encorvarse o inclinarse hacia adelante. A veces se asocia con déficit neurológico transitorio.
Al examen físico, el 50% de los pacientes tienen un déficit en la sensibilidad vibratoria, en la temperatura o en la fuerza muscular. La raíz nerviosa más frecuentemente afectada es L5 seguida por S1 y L4. El signo de Romberg es relativamente frecuente.
La osteorartritis bilateral de cadera puede presentar síntomas similares, pero en esta afección la rotación de la cadera produce dolor, signo que no se observa en la estenosis del canal vertebral. Si la duda persiste, la inyección de un corticosteroide con lidocaína en la cadera dolorosa calma el dolor en la osteoartritis de cadera.
El examen neurológico incluye las pruebas de fuerza muscular, los reflejos y la marcha.
Fuerza muscular. Las siguientes maniobras sirven para detectar las raíces nerviosas afectadas:
• La flexión de la cadera depende del músculo psoas ilíaco (raíz de L2).
• La extensión de la rodilla depende del cuádriceps (raíz de L3).
• La dorsiflexión del tobillo depende del tibial anterior (raíz de L4).
• La dorsiflexión del dedo gordo y de los otros dedos depende del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos del pie (raíz de L5).
• La incapacidad para caminar sobre los dedos de los pies indica compromiso de la raíz de S1 y la incapacidad de caminar con los talones indica compromiso de la raíz de L4.
Radiculopatía. La hernia de disco a nivel de L3-L4 produce dolor y parestesia con pérdida de la sensibilidad en la parte anteromedial del muslo y la rodilla. La hernia de disco entre L4 y L5 produce parestesia con pérdida de la sensibilidad en la parte anterolateral de la pierna y el dedo gordo. La hernia de disco entre L5-S1 produce adormecimiento e hipoalgesia en el quinto dedo, la cara lateral y la planta del pie e incluye la cara posterolateral de la pantorrilla y del muslo.
Reflejos. Los reflejos aumentados o disminuidos no indican alteración, pero sí la asimetría. Descartar signo de Babinski y clonus.
Marcha. Observar asimetrías en la marcha. La caída del pie indica problemas más serios (radiculopatía de L5).
Inspección de la espalda y de la columna. Palpar e inspeccionar la columna y ver el grado de motilidad que tiene. Detectar deformidades, escoliosis, asimetría, espasmo muscular paravertebral, crecimiento atípico de pelo, lordosis, dolor a la palpación, atrofias musculares y fasciculaciones.
La movilidad normal de la columna es: 15 grados de extensión, 40 grados de flexión anterior, 30 grados de flexión lateral y 40 grados de rotación hacia cada lado.
Elevar la pierna en extensión del paciente en decúbito dorsal y hacia atrás con el paciente en decúbito ventral. Este signo es positivo en las hernias lumbares produciendo dolor en el muslo.
Derivación del paciente al especialista
El paciente será derivado a un neurólogo, neurocirujano, ortopedista y otra especialidad si presenta síndrome de la cola de caballo, déficit neurológico intenso o progresivo, infecciones, tumores, algún tipo de fractura de la columna o falta de respuesta al tratamiento.
Si existe compromiso motor en el momento de la evaluación inicial, se administrará al paciente corticosteroides sistémicos como metilprednisolona o dexametasona para reducir el edema.
Implicancia del estrés psicológico
Los factores psicosociales pueden afectar en forma significativa los síntomas del dolor lumbar. Se han propuesto una serie de signos no orgánicos y la presencia de 3 o más de ellos debe hacer sospechar la presencia de estrés psicológico que afecta desfavorablemente el cuadro clínico. Dichos signos son:
• Hipersensibilidad desmedida que es superficial o está diseminada.
• Dolor a la presión hacia abajo sobre la cabeza.
• Trastornos regionales en la fuerza y la sensibilidad en zonas que no corresponden a la inervación de las raíces nerviosas.
• Respuesta excesiva ante el examen físico.
¿Cuales son los diagnósticos útiles, costo-efectivos y respaldados por la evidencia?
Radiografía simple de columna de frente y perfil. Tiene utilidad cuando el paciente presenta factores de riesgo de fracturas, o no mejora después de un tratamiento médico de 4-6 semanas.
Imagen de resonancia magnética. Se indica ante la sospecha de tumores, infección, patología de disco o estenosis del canal vertebral.
Tomografía computada. Aporta mayor información que la imagen por resonancia magnética y es de primera elección cuando aquella está contraindicada. Estos estudios se realizarán ante indicaciones específicas, cuando hallazgos específicos indican tratamientos específicos.
Estudios electrodiagnósticos. Se indican cuando el examen clínico sugiere lesiones de raíces en varios niveles, cuando los síntomas no coinciden con los estudios por imágenes y cuando los pacientes tienen niveles fluctuantes de fuerza en diferentes grupos musculares.
Tratamientos basados en la evidencia
El tratamiento principal del dolor lumbar debe ser conservador, tranquilizador y educativo, permitiéndole al paciente mejorar por sí mismo ayudándolo a superar su situación.
Reposo en cama limitado. Un período de reposo de 2 o 3 días puede ayudar a calmar el dolor, pero períodos más prolongados no son beneficiosos. El paciente debe ser estimulado a desarrollar las actividades cotidianas evitando aquellas que agravan el dolor. La caminata es una de las actividades más recomendadas.
Ejercicio. Existen estudios basados en la evidencia de que el entrenamiento de ciertas masas musculares como los abdominales internos asociado con ejercicios del piso de la pelvis y control de la respiración es efectivo en el dolor lumbar.
Antiinflamatorios no esteroides y acetaminofeno. Estos son los agentes de elección para el dolor lumbar agudo. Los relajantes musculares y los opiáceos son de eficacia relativa en estas circunstancias.
La administración peridural de corticosteroides sólo produce mejoría transitoria.
Cirugía. La cirugía está indicada en los casos señalados en la Tabla 1 y cuando existe inestabilidad lumbar (desplazamiento radiográfico > 4 mm o 10 grados de movimiento angular entre la flexión y la extensión.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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